خلاصه قرارداد بیمه تکمیلی درمان صندوق بازنشستگی کشوری از 1399/03/01 لغایت 1400/02/31

خلاصه قرارداد بیمه تکمیلی درمان صندوق بازنشستگی کشوری از 1399/03/01 لغایت 1400/02/31
خلاصه قرارداد بیمه تکمیلی درمان صندوق بازنشستگی کشوری از 1399/03/01 لغایت 1400/02/31
مبالغ به ریال

ردیف

سقف تعهدات برای هرنفر

موارد مورد تعهد

فرانشیز

1

بستری فوق تخصصی و خدمات سرپایی و بستری بیماریهای خاص و صعب العلاج

تا سقف440.000.000 ریال

1- هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل:جراحی قلب و عروق- مغز واعصاب –  جراحی های ستون فقرات( بجز  دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران ، فمور و مفصل زانو ، برخی از اعمال جراحی گرانقیمت دستگاههای بدن، پیوند کلیه ، پیوند کبد ، پیوند ریه ، پیوند مغزاستخوان و هزینه های بستری طبی و اعمال جراحی  بیماریهای خاص و صعب العلاج

-2  داروهای تخصصی و داروهای درمان عوارض جانبی بیماری های خاص و صعب العلاج و عوارض دارویی دارو های شیمی درمانی بیماران مبتلا به  سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی داروهای ایران مورد تائید وزارت بهداشت درمان و آموزش  پزشکی و تزریقIVIG ، BCG

 -3ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماریهای خاص و صعب العلاج

 -4بیماریهای خاص و صعب العلاج قرارداد عبارتنداز: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن،MS ، پارکینسون، آلزایمر، پیوندکلیه، پیوند کبد، پیوند ریه ، پیوندمغزاستخوان، بیماریهای ضعف عصب وعضله (ازجملهALS،MLS، پولی میوزیت،دوشن و .....)،بیماریهای خودایمنی (ازجمله آرتریت روماتوئید،لوپوس، پمفیگوس و ....)، بیماری پسوریازیس و بیماریهای نوروپاتی و انواع بدخیمی ها (کانسر ها و پری کانسر)

عدم تعهد بیمه پایه ، غیرطرف قرارداد

بیمه پایه30 % یاکسرسهم بیمه پایه

2

بستری عمومی تا سقف 220.000.000 ریال ازمحل‌تعهدات فوق تخصصی و بیماریهای خاص و صعب العلاج قرارداد

هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از درمان طبی ، سایر اعمال جراحی ، خدمات Day Care  ، جراحی دیسک ستون فقرات ،آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید ، سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور(کدهای 702485 و702490 ) وآنژیوگرافی های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال (کدهای 701030 تا 701050 )و (کدهای 701235 تا 701375 و 709105 و 709106 کتاب ارزش نسبی خدمات )، همچنین لـیزرتـراپـی چشـم (نظیـر ضایعات شبکیه، یاگ لیزر) ، SLT ( لیزر گلوکوم ) ،تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند (آوستین، لوسنتیس ، آیلا و سایر موارد مشابه) ، (کراسلینگ (UVX) ، TTT، PRP، PDT  چشم) ، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RF از طریق آندوسکوپ، ERCP  به تنهایی ویا توام با استنت گذاری ، انواع اندوسونوگرافی، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، PET اسکن، گامانایف ، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغزاستخوان تواماً ، سوزن براکی تراپی بصورت سرپائی و یابستری ، سنگ شکن و نمونه برداری از ارگانهای مختلف بدن به وسیله سوزن نظیر(پروستات ،پستان و سایر موارد مشابه) تحت هدایت تصویربرداری

عدم تعهد بیمه پایه، غیرطرف قرارداد بیمه پایه30 % یاکسرسهم بیمه پایه

3

 

 

خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

تا سقف 17.000.000 ریال

 

هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی سرپائی از جمله فلوروسکپی ، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی ، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع MRI، پزشکی هسته ای  و انواع اسکن ،خدمات تشخیصی چشم کدهای 706000 تا 706070 کتاب ارزش نسبی خدمات (OCT ، اسکن کان فوکال،  UBM، ECC ، پاکی متری، توپوگرافی ، پنتاکم، GDX ، HTR و........) ، FNA ارگان های مختلف بدن ، هولترمانیتورینگ ، IOL Master ، مانومتری، نوار مثانه، ICG، نوار چشم EOG و ERG ، Body box  ، تسـت متـاکـولیـن (آستوگرافی) ، تسـت های تنفسی ، پلتیسموگرافی،  پـاپ اسمیـر، PRP ( کد 302365 ) ، اکوکاردیوگرافی، ASI، نوار قلب، تست ورزش ، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت ، تست های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر،  fall test، فیبرو اسکن کبد، اوزون تراپی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزرفیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی ، اودیومتری، اپتومتری، پریمتری اتوماتیک ، بررسی عصب بینائی، بررسی عصب شنوائی ،‌ تمپانومتری، اسپیـرومتـری

ملاک محاسبه هزینه های مذکور تا سقف تعرفه های مصوب برای بخش خصوصی و نهاد های عمومی غیر دولتی  در سال 1398  می باشد.

کسر

سهم بیمه پایه

4

خدمات آزمایشگاهی 

تا سقف 8.000.000 ریال

(به جز خدمات پزشکی قانونی و خدمات آزمایشگاهی ناباروری)                        

هزینه های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب شناسی از جمله پذیرش و نمونه گیری ، تجزیه ادرار ، شیمی بالینی ،شیمی بالینی اختصاصی ، هورمون شناسی ،تومور مارکرها ، خون شناسی ، انعقاد، بانک خون ، سرولوژی و ایمنولوژی ، میکروب شناسی ، آزمایشهای متفرقه ،آزمایشات ژنتیک مولکولی ، تست های غربالگری ، تشخیص پیش از تولد بیماری های ژنتیک، سیتو پاتولوژی، آسیب شناسی تشریحی ،گلوبال خدمات ژنتیک و سایر موارد

 هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که بصورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می شود مطابق تعرفه  های  آسیب شناسی تشریحی مورد عمل بیمه گر  قابل پرداخت می باشد.

کسرسهم بیمه پایه

5

اعمال مجاز سرپایی

تا سقف 9.200.000 ریال

هزینه های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل شکستگی ها ، در رفتگی ها ، انواع گچ گیری( بهمراه هزینه های رادیولوژی)، آتل گذاری ، اکسیزیون جسم خارجی ، اکسیزیون تومورهای خوش خیم ، اکسیزیون میخچه ، جراحی ناخن فرو رفته در نسج نرم ، کشیدن ناخن ،  درمان و کنترل خونریزی بینی ، اکسیزیون آبسه ، شالازیون ، ناخنک چشم ، پونکسیون مایع مغزی نخاعی ( LP )، در آوردن جسم خارجی از گوش و بینی.

کسرسهم بیمه پایه

6

خدمات رادیوگرافی

تا سقف 4.000.000 ریال

هزینه خدمات رادیوگرافی کد های 700005 الی 700666 ( به جز فلوروسکپی و انواع ماموگرافی که در سقف خدمات تشخیصی درمانی سرپائی می باشد)

کسرسهم بیمه پایه

7

آمبولانس  داخل شهری

هر نوبت 2.000.000 ریال

آمبولانس/هواپیما بین شهری

هر نوبت 7.000.000 ریال

(در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوق تخصصی)

هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می گردد و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس درطول مدت بستری به سایر مراکز تشخیصی درمانی (رفت و برگشت) درموارد داخل شهری (بدون محدودیت در تعداد دفعات) برای هر بیمه شده در طول مدت قرارداد و همچنین در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستانهای محل اقامت وی فراهم نباشد با تأئید مورد توسط پزشک معالج یا بیمارستان مبدا ، فقط انتقال بیمار(رفت) در موارد بین شهری تـوسـط آمبـولانـس یا هواپیما به مراکز درمانی در تعهد می باشد(حداکثر چهار نوبت) برای هر بیمه شده درطول مدت قرارداد در سقف تعهدات بستری (عمومی یا فوق تخصصی)

تبصره: در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز درمانی (در موارد داخل شهری) رفت و برگشت یک نوبت محسوب می شود.

 

ندارد

8

ویزیت

تا سقف 2.000.000 ریال

خدمت جدید- ویزیت عمومی و تخصصی

ندارد

9

عینک(هر سه سال)

تا سقف 1.200.000 ریال

خدمت جدید - کمک هزینه خرید عینک هر سه سال یک بار پرداخت می گردد..

ندارد

10

عصا/ واکر

تا سقف 1.000.000 ریال

خدمت جدید

ندارد

11

ویلچر

تا سقف 10.000.000

خدمت جدید

ندارد

12

سمعک(هر پنج سال)

تا سقف 5.000.000

کمک هزینه خرید سمعک هر پنج سال یک بار پرداخت می گردد..

ندارد

13

دست دندان(هر سه سال)

تا سقف 3.000.000

کمک هزینه خرید دست دندان هر سه سال یک بار پرداخت می گردد..

ندارد

  • ویزیت، عینک، عصا، واکر، ویلچر، سمعک و دست دندان بعنوان تعهدات جدید لحاظ گردیده است.
  • سقف تعهدات بیماران خاص مشمول بند 48 ماده 7 قرارداد 99-98، از مبلغ 450.000.000 ریال به مبلغ 600.000.000 ریال افزایش می یابد.
۵ خرداد ۱۳۹۹ ۱۲:۴۰
تعداد بازدید : ۸۷

نظرات بینندگان

نام را وارد کنید
تعداد کاراکتر باقیمانده: 500
نظر خود را وارد کنید